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Sociedad
Shenmu: pionero de la reforma sanitaria

20 de mayo de 2009. Li Aiming cobrando el gasto de asistencia en el hospital del distrito de Shenmu, provincia de Shaanxi, donde se aplica desde el año pasado la asistencia médica gratuita.

En el distrito de Shenmu, provincia de Shaanxi, se ha venido desarrollando desde marzo de 2009 una prueba piloto de un nuevo sistema de asistencia sanitaria subvencionada por el gobierno local. Como quiera que los resultados de estas pruebas, en cuanto a la posible aplicación de este sistema a escala nacional, son un tema de interés general, desde el año pasado la opinión pública sigue con mucha atención los acontecimientos de este, hasta hace poco, relativamente desconocido distrito.

Programa de asistencia sanitaria gratuita

En el primer mes de vida del experimento, los siete hospitales participantes, como se esperaba, recibieron un aluvión de pacientes: muchos sufrían de cálculos biliares o problemas de próstata, pero hasta ese mes de marzo no habían podido permitirse un tratamiento debido a su elevado coste.

“Ahora cualquiera que esté enfermo, resida en el campo o en la ciudad, puede visitar al médico”, dice un habitante de la aldea de Hejiachuan. En los casos de hospitalización cuyo coste no sobrepase los 300.000 yuanes, los pacientes deben sufragar únicamente 400 yuanes. Como es lógico, los residentes de la zona han recibido este programa como un regalo del cielo.

Gracias a sus reservas de carbón, Shenmu se situó en 2007 en la posición 92 entre los 100 distritos con mayor poderío económico de China. La localidad ha lanzado, desde entonces, 10 proyectos específicamente diseñados para beneficiar a sus residentes, entre los que se encuentran el programa de asistencia médica gratuita, un plan de educación obligatoria gratuita de 12 años y un proyecto de ayuda a los discapacitados y a las personas viudas de la tercera edad.

Guo Baocheng, de 55 años, secretario del Comité del Distrito de Shenmu del PCCh, quien ha sido en los últimos 13 años uno de los dirigentes de la zona, explica que “Shenmu tiene una población de 420.000 habitantes, un tercio de los cuales se pueden considerar como ricos, otro tercio como razonablemente acomodados y el tercio restante como relativamente pobres”. Guo piensa que los programas de asistencia médica y educación gratuitos son “mecanismos financieros de redistribución de la renta”, aunque admite que, para llevarlos a cabo, es indispensable disponer de músculo financiero y que, 10 años atrás, cuando Shenmu era un distrito pobre, hubiera sido impensable poner en marcha un proyecto semejante.

La aplicación de esta reforma médica pionera en China es el resultado de los extensos estudios realizados por el mismo Guo Baocheng: “La mayoría de familias con escasos recursos se habían empobrecido debido a las facturas tan elevadas que debían pagar por los cuidados médicos de algún miembro enfermo o como resultado de desastres naturales. Pensé que el Gobierno debía sufragar por lo menos los costes de hospitalización”, recuerda Guo.

En enero de 2008 nació el Comité de Trabajos de Rehabilitación del distrito de Shenmu, con Zhang Bo, jefe del Departamento Administrativo de Alimentos y Medicinas del Distrito de Shen-mu, como director de su oficina principal. “Por lo que sé, nunca antes se había adoptado en ningún otro distrito chino un programa de asistencia médica gratuita para toda la población; este tipo de programas sólo existían en algunos países desarrollados”, señala Guo.

El comité se encargó de realizar estudios para determinar dos datos imprescindibles: el número exacto de personas a las que el programa debería dar cobertura y el volumen de recursos médicos necesarios para llevarlo a cabo. Tras deducir a los trabajadores que habían emigrado a otras partes del país, se estimó en 330.000 el número de personas a las que debería cubrir el programa. De acuerdo a esta cifra, se designó a siete de los 12 hospitales del distrito, más cinco hospitales provinciales de Xi’an y otros seis de Beijing, como parte de la red de hospitales que participarían en el programa.

Los costes de hospitalización en los diferentes hospitales del distrito de Shenmu sumaron en conjunto 80 millones de yuanes en 2007, según las estadísticas oficiales, y el comité calculó que serían necesarios 70 millones adicionales para costear el nuevo sistema en su totalidad; en consecuencia, se presupuestaron 150 millones de yuanes para la asistencia médica pública en 2009. Antes de 2007, la suma de los gastos anuales en el distrito del Sistema Médico Rural Cooperativo y del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos (los programas de seguridad social nacionales actualmente vigentes) había sido de entre 30 y 40 millones de yuanes.

El programa de asistencia sanitaria reembolsa los gastos médicos en los que haya incurrido cualquier persona registrada como residente permanente del distrito de Shenmu que forme parte de los mencionados Sistema Médico Rural Cooperativo o Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos. Cada miembro recibe una tarjeta de asistencia sanitaria con un saldo anual de 100 yuanes para tratamientos y medicación. Los pacientes que requieran hospitalización deben pagar una mínima fracción del coste total: 200 yuanes si acuden a un hospital de nivel de cantón y poblado, 400 yuanes si se trata de un hospital del distrito y 3.000 yuanes si escogen un hospital fuera del distrito; reciben posteriormente el reembolso de los gastos que excedan a dichos importes; además de los procedimientos médicos más corrientes, el programa cubre también ciertos costes especiales, como por ejemplo los exámenes, tratamiento o materiales necesarios para un transplante. El tope máximo es de 300.000 yuanes por persona y año (no olvidemos que la renta media anual de los residentes urbanos de Shenmu es de 16.000 yuanes y el de los habitantes de sus áreas rurales, de 6.000 yuanes).

En cuanto al mínimo de 3.000 yuanes a cargo del paciente para aquellos que deciden hospitalizarse fuera del distrito, Guo Baocheng explica que está pensado para animar a los residentes a utilizar los recursos médicos locales: “Disponemos de muy buenos hospitales en nuestro distrito que, incluso, cooperan estrechamente con los mejores hospitales del país, teniendo la capacidad de invitar a sus mejores expertos a viajar hasta aquí para realizar procedimientos quirúrgicos complejos”, dice.

El nuevo programa, de hecho, ha reducido los privilegios de los funcionarios gubernamentales, ya que, anteriormente, sólo necesitaban pagar 500 yuanes si acudían a hospitales de fuera del distrito. Guo Baocheng cree que es razonable que deban pagar lo mismo que cualquier otro residente local. “Al menos, sus salarios son más elevados”, comenta.

Control presupuestario

Antes de poner en marcha la asistencia médica gratuita, el Comité de Trabajos de Rehabilitación publicó y distribuyó folletos informativos entre la población para que ésta se familiarizase con la reforma en pruebas.

Como se esperaba, la asistencia gratuita trajo consigo un acusado incremento de los internados. Los residentes que deseaban acudir a los mejores centros hospitalarios del distrito necesitaban concertar una cita y esperar varias semanas o, incluso, meses, y los hospitales que formaban parte del programa ocupaban rápidamente todas sus camas. La suma de los gastos reembolsados en marzo de 2009 ascendió a 9,6 millones de yuanes y, en abril, el total se disparó hasta los 12,70 millones. Antes de 2009, los gastos hospitalarios mensuales rondaban una media de siete millones de yuanes.

Encontrar el equilibrio entre el control de los costes y la calidad en la asistencia fue uno de los problemas más complejos para el gobierno local. Para evitar que algunos residentes o algunos empleados del sistema de salud utilizasen en provecho propio los recursos ahora disponibles, se estipularon algunas normas para controlar los costes de los medicamentos, junto a los límites en los reembolsos. Por ejemplo, a los médicos se les ha prohibido recetar en exceso y, además, la proporción de medicamentos no cubiertos por el programa de asistencia médica que se pueden incluir en cada receta no debe superar nunca el 10%. Otra de las condiciones establecidas es que el coste de la medicación suministrada durante las hospitalizaciones no debe superar el 50% del coste total de hospitalización, que, asimismo, no debe exceder de los 400 yuanes diarios. Con estas restricciones se controlarían de forma efectiva los costes sanitarios. Además, se fijaron cuotas de reembolso para 30 enfermedades comunes.

Sin embargo, tres meses después de la puesta en marcha del programa, la mayoría de los hospitales participantes había superado las cuotas en puntos como el coste de hospitalización diario por persona. El gobierno local se vio forzado a imponer sanciones y, así, los tres hospitales que habían presentado un mayor número de incumplimientos fueron multados con 15.000, 10.000 y 5.000 yuanes, respectivamente. Aquellos que, a pesar de todo, continuaron sobrepasando las cuotas fijadas, vieron su participación en el programa suspendida o cancelada completamente: el Hospital de Daxing, del distrito de Shenmu, fue el primero en ser excluido, lo cual, según admite Li Zenghou, su director, tuvo como resultado una reducción de sus ingresos de entre el 30% y el 40%.

El Hospital del Distrito de Shenmu también fue sancionado por incumplir con las cuotas fijadas. Su director, Ma Baoyu, encuentra la justificación en que, al tratarse de un gran hospital, con mejor equipamiento y capacidad, reciben los casos más graves, lo que dificulta la tarea de control presupuestario. Sin embargo, afirma que su hospital ha conseguido ajustar los costes de medicación, “principalmente a través de su racionalización, evitando los derroches”.

El hospital de Daxing también ha podido reincorporarse al programa gracias a una mejora en la gestión económica que le ha permitido controlar los costes recortando las recetas de las medicinas más caras y evitando realizar pruebas innecesarias. Li Zhengzhou cree que el control presupuestario es tan importante como garantizar una asistencia segura y de calidad.

El gobierno del distrito ha reforzado, por otro lado, las tareas de supervisión. La primera medida efectiva para controlar los costes es la realización de auditorias propias por los mismos hospitales y, en segundo término, las visitas regulares de los inspectores para asegurarse de que los fondos se emplean debidamente.

Después de alcanzar su punto álgido, en abril de 2009, los costes sanitarios en Shenmu comenzaron a descender hasta, finalmente, estabilizarse.

Extensión lo más amplia posible del programa

A Shenmu llegan constantemente visitantes de todo el país para conocer su experimento en profundidad y aprender de él. Uno de ellos es Wang Zhenyao, director general del Departamento de Promoción de Bienestar Social y de Organizaciones Benéficas del Ministerio de Asuntos Civiles, cuyo objetivo es encontrar tratamientos para niños sin recursos con enfermedades graves.

Wang ve el experimento de Shenmu como un ejemplo modélico de la aplicación práctica del concepto de bienestar público, y, al respecto, opina que “Shenmu destaca sobre cualquier otro proyecto porque ha modificado el concepto que mucha gente tenía sobre la reforma sanitaria, incluyendo el mío. Sus reformas nos han indicado el camino –continúa– que debemos seguir, actuando a partir de las necesidades de la población”.

Wang piensa, además, que establecer un programa de asistencia médica similar, con un coste anual entorno a los 300-400 yuanes por persona, no debería suponer un problema en, al menos, la mitad del país.

El gasto real del programa de asistencia médica gratuita de Shenmu fue de 149 millones de yuanes en 2009. Si se descuentan los 30 millones destinados a asistencia sanitaria que proporcionan los organismos nacionales, provinciales y municipales, la inversión real final por parte del gobierno local fue de 120 millones, o sea que el presupuesto inicial de 150 millones de yuanes no sólo fue suficiente, sino que se obtuvo superávit.

La reforma ha supuesto también un aumento de la proporción de reembolso de los gastos de hospitalización del 40% al 84% y, además, el 93,36% de los pacientes hospitalizados en 2009 eran habitantes de las zonas rurales, lo cual satisface especialmente a Zhang Bo: “Los campesinos son los que más se han beneficiado con esta reforma. Muchas familias campesinas de escasos recursos disponen finalmente de un alivio y una solución para el que probablemente es su problema más importante”, dice con orgullo.

Guo Baocheng piensa que también el gobierno de Shenmu ha salido ganando con este programa piloto. Los ingresos del distrito, que fueron de 6.700 millones de yuanes en 2008 , se dispararon hasta los 9.300 millones en 2009. Guo opina que este aumento tan espectacular está directa o indirectamente relacionado con los beneficios que han traído estas políticas, porque cuando la población se libra de las preo-cupaciones sobre la salud, la riqueza que es capaz de crear sobrepasa con mucho los costes en asistencia sanitaria del distrito. La capacidad adquisitiva de los habitantes de Shenmu, de hecho, ha aumentado en un 22% desde 2008, según las estadísticas.

El 1 de abril de este año, el distrito de Shen-mu revisó el tope máximo del coste de hospitalización de 4.000 yuanes que había impuesto a todos los hospitales, pasando a fijar nuevos topes, según una escala de 4.600, 4.000, 3.600 y 1.200 yuanes, dependiendo del nivel de excelencia y capacidades de cada hospital. La restricción en cuanto al tiempo de hospitalización también se revisó, pasando a 11, ocho y cinco días según los casos. Asimismo, se establecieron diversas categorías en cuanto a los límites de cobertura de la medicación sobre el coste total de la hospitalización, pasando al 30%, 50% y, en algunos casos, incluso hasta el 78%.

Los subsidios gubernamentales estándar de los programas de salud nacionales (el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y el nuevo tipo de Sistema Médico Rural Cooperativo) han aumentado este año hasta los 120 yuanes por persona y año, una cifra que palidece en comparación con los 400 yuanes que ofrece el distrito de Shenmu. Pero mucha gente, entre los que se incluyen funcionarios del Ministerio de Salud, piensa que, como mínimo, la mitad de los distritos y ciudades chinas podrían aplicar sin dificultades un sistema similar al de Shenmu.

(Texto de la columna “Reportaje de investigación”, de la Televisión Central de China).

 

 

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