第三方的正反两面

2007年8月，陈勇出任新乡医保局长。之前不懂医的他别无他法，只好每天去医院蹲点。

彼时，新乡的医院仍然按项目付费，医院有足够的动力“上新项目，做更贵的检查，进更好的药，挣更多的钱”。医保局的3个审核科，每天都陷入具体的经办审核业务中，“想抬头都不容易”。

陈勇就凭医保监督科的五六杆枪，监督几十万张保单，无异于天方夜谭。“放手了，大家都自在。”陈勇说。

洛阳市社保局局长王亚伟也总是趁周末之机，蹲在医院调查，得出的结论，和陈勇一样。

待到国寿入局城镇居民基本医保之后，两位局长发现，审核科的工作量骤减，“甚至一个礼拜抽屉都打开不了几次”。

此消彼长，国寿的业务量因此骤增。

洛阳国寿驻院代表吴苏海和王凤鸽9月3日的工作日志显示：上午10时10分，步入解放军一五Ｏ医院肿瘤一科病房，开始向83床医保病人、洛阳一拖职工何晓彬核实他“腹腔肿瘤术”后的详细治疗、护理情况。

作为驻院代表，到医院病房走访，核实医保病人身份，查阅病历，了解重大检查项目，解释医保政策是吴苏海和王凤鸽每天的例行工作，而医疗费用的审核，则是两人工作的重点。这一天，两人总计检查科室3个，探望基本医疗病人17名，大额补充保险病人8名，商业险病人4名。

与此同时，在距离一五Ｏ医院9公里外的洛阳国寿健康险部5楼审核科内，一位转投国寿的某医院护士长正在带领数名有医学学历的年轻人对电子病历、纸质病例逐一审核，当天“待审核”文件柜里（即初审存在多申领情况）的病历已堆了数十份之多。随后，新农合部、职工部和居民部的主任还将“终审”。

“业务量有多大？我告诉你，洛阳人口有650万，国寿负责430万人医保费用的审核工作。”洛阳国寿副总经理毛新喜说。

驻院代表部成立之初的2006年，洛阳国寿新农合部主任董伟平发现，各家医院内普遍存在领导干部家属“挂床”的现象（即白天治疗，晚上回家睡觉；或者压根不住院，空领医保）。很快，这一现象在驻院代表每一天每个病床走访的压力之下几乎绝迹。

时至今日，面对一些国寿扣减的费用，当一些医生试图以专业知识说服国寿不扣减费用之时，国寿往往先通过驻院代表的专业知识予以反驳；如果还不行，重金礼聘的医疗专家就将披挂上阵。

“这一点非常有效，很多医生可能都是国寿聘请的大专家的学生辈。”洛阳市社保局局长王亚伟说。

但一些人也在担心商保机构的运营能力。人保部社保中心副主任吴光就曾表示，目前中国有能力经办医保的商保机构尚嫌太少。而于2010年1月亲赴新洛两地调研的人保部社保所医保室副主任董朝晖表示，人保部和保监会的当务之急是设立准入门槛，制定经办医保机构的资质、标准。

2009年11月，北京大学政府管理学院教授顾昕在《保险研究》上发表文章称，目前，中国有100多家保险公司开办了商业健康保险业务，但专业性健康保险公司数量少得可怜，仅有人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康等4家，而且其规模和市场份额都不大。2008年，这4家健康险公司收入分别为137.8亿元、0.3亿元、0.2亿元、2.4亿元，只有人保健康稍成规模。

“如果健康险都办不好，就很难说你有经办基本医保的资质。”顾昕说。

而在这一背景下，通过招标方式引入商保竞争机制也只能暂时束之高阁。“连（维良）书记怎么会不知道竞争的好处？但只有国寿的网点最多，遍布城乡。”新乡市医保局的工作人员说。