Un régime gratuit d’assurance maladie

Selon des experts, si le régime d’assurance maladie pratiqué à Shenmu était généralisé, certaines gens ne craindraient plus de manquer d’argent pour se faire soigner.       PHOTO:CFP

Pendant le premier mois de l’expérience, les patients ont afflué dans les sept hôpitaux du district qui avaient été désignés comme points d’essai de ce plan. Beaucoup souffraient de problèmes de santé depuis deux ou trois décennies, mais ils n’avaient pas les moyens de payer le coût élevé des traitements requis.

« Désormais, quand quelqu’un est malade, qu’il soit paysan ou citadin, il peut consulter un médecin », déclare un résidant du village de Hejiachuan. Pour un cas d’hospitalisation dont les frais ne dépassent pas 300 000 yuans, le patient n’a que 400 yuans à payer de sa poche. On peut donc comprendre que les résidants locaux considèrent le programme comme une manne providentielle.

M. Guo Baocheng, 55 ans, secrétaire du Comité du Parti communiste chinois du district de Shenmu, dirige ce district depuis treize ans. « Shenmu a une population de 420 000 habitants qu’on peut répartir en trois groupes à peu près égaux: les riches, ceux qui sont quand même assez bien nantis et les pauvres », déclare M. Guo. Pour lui, la gratuité de l’éducation et des soins de santé constitue « un moyen financier permettant de mieux équilibrer la répartition des revenus ».

M. Guo admet cependant qu’étant donné que des fonds sont nécessaires pour mettre en œuvre des politiques sociales, il y a dix ans, appliquer un régime gratuit d’assurance maladie dans le district aurait été hors de question, alors que Shenmu était classé comme un district pauvre d’échelon national.

Ces réformes médicales innovatrices ont été lancées à la suite de la recherche approfondie qu’avait menée M. Guo auprès de la clientèle cible de la base. « La plupart des familles qui sont pauvres actuellement le sont devenues suite à de lourdes dépenses en soins de santé qu’elles ont dû faire en raison de la maladie de membres de la famille ou de catastrophes naturelles. J’ai alors pensé que le gouvernement devrait au moins couvrir leur hospitalisation », se remémore M. Guo.

C’est en janvier 2008 qu’a été établi le Comité spécial pour la réforme du système de santé du district de Shenmu; M. Zhang Bo, chef du Bureau de contrôle des produits alimentaires et pharmaceutiques pour le district de Shenmu, a alors été nommé directeur du Bureau général de ce Comité.

« À l’époque, pour autant que je sache, aucun gouvernement local en Chine n’avait adopté de régime d’assurance maladie gratuit couvrant l’ensemble de la population; seuls certains pays développés appliquaient un tel régime », remarque M. Guo.

Le Comité a effectué des enquêtes pour vérifier deux données de base : la taille exacte de la population à couvrir par l’assurance maladie et l’ampleur des ressources médicales qui seraient requises pour appliquer un tel programme. Après avoir déduit les travailleurs migrants qui s’étaient installés dans d’autres régions du pays, les calculs démographiques ont donné une population admissible de 330 000 personnes. Sept des douze hôpitaux du district, cinq hôpitaux provinciaux à Xi’an et six hôpitaux de Beijing ont été désignés comme faisant partie du réseau du régime pilote d’assurance maladie. Puis, le Comité spécial pour la réforme du système de santé a décidé d’un budget de 150 millions de yuans pour 2009.

Le régime pilote d’assurance maladie est un plan de remboursement qui couvre tous les résidants inscrits du district de Shenmu ayant participé au régime médical coopératif pour les résidants ruraux, en même temps qu’à l’assurance maladie de base pour les citadins ou à l’assurance maladie de base pour les employés urbains. Ils reçoivent chaque année une carte médicale à présenter lors des consultations; elle couvre 100 yuans de traitements et de médicaments. Les patients hospitalisés doivent payer eux-mêmes une infime partie des dépenses : 200 yuans s’ils vont dans des hôpitaux de niveau du bourg, 400 yuans pour le niveau du district, et 3 000 yuans s’ils veulent être hospitalisés à l’extérieur du district de Shenmu; ils obtiennent un remboursement total du montant dépassant ce seuil. En plus des soins de santé habituels, le régime couvre également certains frais spéciaux, par exemple, pour une transplantation d’organes, les examens, traitement et matériel requis. Le plafond des frais médicaux couverts par le programme est de 300 000 yuans par personne par année, ce qui tient compte du fait que le revenu annuel moyen des résidants urbains de Shenmu est de 16 000 yuans, et celui des habitants ruraux, de 6 000 yuans.

M. Guo explique que le seuil de remboursement de 3 000 yuans s’appliquant aux hôpitaux situés à l’extérieur du district de Shenmu a pour but d’encourager les résidants à utiliser les ressources médicales locales. « Nous avons de très bons hôpitaux dans notre district et ils coopèrent étroitement avec certains excellents hôpitaux d’échelon national; nous pouvons inviter leurs experts à venir par avion faire des consultations et aider à exécuter des opérations chirurgicales compliquées », affirme-t-il.

Contrôler les coûts

Avant de mettre en place un régime complet et gratuit d’assurance maladie, le Comité spécial pour la réforme du système de santé a publié et distribué des brochures aux villageois pour les familiariser avec les réformes pilotes des soins de santé.

En mars 2009, le montant des frais d’hospitalisation remboursés a été de 9,6 millions de yuans, et en avril suivant, ce chiffre a grimpé à 12,7 millions de yuans. Auparavant, les coûts mensuels d’hospitalisation s’étaient maintenus autour de 7 millions de yuans.

Trouver un équilibre entre le contrôle des coûts et la qualité des soins médicaux a été une lourde tâche pour le gouvernement du district. Pour éviter que les patients et le personnel hospitalier profitent de leur accès aux ressources médicales pour en tirer des gains personnels, certaines nouvelles règles de contrôle des coûts des médicaments ont été énoncées, de même qu’un seuil de remboursement. Par exemple, il est interdit aux médecins de prescrire trop de médicaments, et la proportion de médicaments non couverts par le régime gratuit d’assurance maladie ne doit pas dépasser 10 % d’une ordonnance. Selon une autre règle énoncée, pendant une hospitalisation, les frais des médicaments ne doivent pas dépasser 50 % du total des frais de traitement, et les frais quotidiens d’hospitalisation d’un patient, ne pas dépasser 400 yuans. Ces restrictions ont limité efficacement les coûts médicaux. Shenmu a également mis en place des quotas de remboursement pour trente maladies courantes.

Trois mois après le début de l’application du régime pilote d’assurance maladie, presque tous les hôpitaux désignés avaient toutefois dépassé les quotas dans certaines rubriques, dont les coûts quotidiens d’hospitalisation par personne.

Par conséquent, le gouvernement du district a dû sévir contre les hôpitaux concernés. Les trois principaux qui avaient dépassé les quotas se sont vu infliger respectivement une amende de 15 000, 10 000 et 5 000 yuans. Les hôpitaux qui ont continué à faire fi des conditions du programme ont vu leur statut d’hôpital désigné être suspendu ou annulé. L’hôpital Daxing (du district de Shenmu) a été le premier à être retiré de la liste. Le président de cet hôpital, M. Li Zenghou, a admis que la perte de ce statut avait réduit les revenus de son établissement de 30 à 40 %.

L’hôpital de district de Shenmu a également dû payer l’amende pour manquement à contrôler les coûts. Son président, M. Ma Baoyu, explique que le contrôle des coûts est une tâche plus difficile pour les plus grands hôpitaux qui ont un niveau supérieur d’appareils médicaux et de compétences; ils accueillent en effet des patients plus gravement malades que les autres hôpitaux. Cependant, assure-t-il, son hôpital a resserré le contrôle des coûts des médicaments. « Nous le faisons principalement par une médication raisonnable pour éviter le gaspillage », déclare-t-il.

Parce qu’il peut maintenant contrôler les coûts, l’hôpital Daxing a recouvré son statut d’établissement désigné; il évite désormais les examens inutiles et réduit les ordonnances de médicaments coûteux.

Le gouvernement du district de Shenmu a également renforcé ses efforts de supervision. Dans les hôpitaux désignés, l’autocontrôle est maintenant la première ligne de défense, la deuxième étant les visites régulières de ces hôpitaux par des inspecteurs pour s’assurer que les fonds y sont dépensés convenablement.

À Shenmu, après avoir connu un pic en avril 2009, les frais médicaux ont par la suite diminué et se sont finalement stabilisés.

Possibilité d’une application plus étendue

Des gens viennent d’un peu partout au pays pour s’inspirer de l’expérience de Shenmu. Parmi eux, il y a eu M. Wang Zhen-yao, directeur général du Département de la sécurité sociale et de la promotion des œuvres de bienfaisance, au ministère des Affaires civiles. Sa visite à Shenmu avait pour objectif de trouver une manière de soigner les enfants pauvres souffrant d’une maladie grave.

Après sa visite, M. Wang a indiqué dans une entrevue : « Shenmu se démarque parce qu’il a permis de faire changer les idées d’un grand nombre de personnes sur la réforme, moi inclus. Les réformes de Shenmu nous ont donné une bonne façon de penser; l’action doit se baser sur les besoins des gens. »

De plus, selon M. Wang, mettre en place un régime gratuit d’assurance maladie à un coût annuel de 300 à 400 yuans par personne ne pose aucun problème pour au moins la moitié du pays.

Les dépenses réelles du régime gratuit d’assurance maladie de Shenmu ont totalisé 149 millions de yuans en 2009. Si on exclut les fonds de 30 millions de yuans provenant des allocations d’assurance maladie des échelons national, provincial et municipal, l’investissement local réel a été de 120 millions de yuans. Les 150 millions prévus au budget n’ont donc jamais été complètement dépensés.

Cette dernière réforme médicale a également augmenté la proportion remboursée des frais d’hospitalisation; elle l’a fait passer de 40 à 84 %.

Par ailleurs, quelque 93 % des patients hospitalisés en 2009 étaient des résidants ruraux. Zhang Bo est particulièrement fier de cette donnée. « Ce sont les paysans qui ont profité le plus de ce programme. Un grand nombre de familles rurales pauvres ont maintenant la solution à leur plus gros problème », déclare-t-il.

De son côté, M. Guo croit que le gouvernement de son district a aussi profité de ce programme pilote. En 2008, les revenus du district ont été de 6,7 milliards de yuans, et ils ont grimpé à 9,3 milliards en 2009. Selon lui, cette hausse est directement ou indirectement liée aux politiques qui profitent aux gens, car lorsque ces derniers n’ont aucune inquiétude en matière de santé, la richesse qu’ils créent dépasse de loin les frais que le district doit assumer pour la gratuité de l’assurance maladie. Selon certaines statistiques, le pouvoir d’achat des résidants de Shenmu serait en effet désormais de 22 % plus élevé que son niveau de 2008.

Le 1er avril dernier, le district de Shenmu a révisé le plafond uniforme moyen de 4 000 yuans pour les coûts d’hospitalisation qu’il avait préalablement appliqué à tous les hôpitaux. Il l’a remplacé par une échelle différenciée selon le niveau d’expertise de l’hôpital concerné : 4 600, 4 000, 3 600 ou 1 200 yuans. La restriction sur la durée de l’hospitalisation a également été fixée à 11, 8 et 5 jours selon la gravité de la maladie. Parallèlement, le plafond du ratio des frais de médicaments par rapport au total des frais d’hospitalisation a été haussé de 30 % à 50 %, et même à 78 % dans certains cas.

En 2010, la norme nationale concernant les subventions du gouvernement central pour le régime d’assurance maladie dans les villes et le régime coopératif d’assurance maladie de nouveau type dans les campagnes a augmenté à 120 yuans par personne par année, alors qu’elle est à 400 yuans dans le district de Shenmu. Un grand nombre de personnes, dont des fonctionnaires du ministère de la Santé, croient que 50 % ou plus des districts et villes de Chine ne devraient avoir aucune difficulté à suivre les traces du district de Shenmu.

Texte de la rubrique Xinwen Diaocha (Enquête sur l’actualité) de la CCTV (Télévision centrale de Chine)