山东新型农村合作医疗见闻

本刊记者 邓树林

鞠在荣告诉来了解情况的利津县明集乡卫生院院长任兰民：“手术后恢复得很好，多亏合作医疗解决了不少困难。”

不知什么时候，鞠在荣的脑子里长了个瘤子，越来越厉害。2004年10月，鞠在荣在家人的陪同下，住进了山东济南的一家大医院。一个月后，她平安地回到了自己的家。这次住院，花费了她2.1万元。
“合作医疗为我报销了4000元，大大减轻了我的负担。如果没有合作医疗，这2.1万元都得自己背了。”面对记者，鞠在荣非常动情。她说，4000元，对一户农民家庭绝不是一个小数目。
鞠在荣的家在山东省利津县的东堤村。她是山东省参加新型农村合作医疗的504万农民中的一员。

重建农村合作医疗制度势在必行

中国的农村合作医疗是中国农民的一大创举，发端于上世纪的50年代，60年代在全国推广，到了70年代，中国绝大部分地区都建立起这种受农民欢迎、能为农民解决不少实际困难的医疗制度。最兴旺的时候，覆盖面达到了90%。
当时解决中国农村卫生三大法宝是赤脚医生、农村医疗卫生预防保健网，再有一个就是农村合作医疗。这是结合中国农村医疗卫生的实际探索出来的农村卫生发展道路。
这一创举，深受广大农民的普遍欢迎，也受到了联合国和国际社会的高度赞美。
然而，到了80年代以后，这种合作医疗制度逐渐萎缩，到2003年新型农村合作医疗试点之前，全国的覆盖面只剩下10%。
为什么会出现这种结果呢？中国卫生部副部长朱庆生认为，原因有三个。其中的一个原因是，“随着农村的改革开放，农村实行联产承包制以后，原来合作医疗赖以支持的农村集体经济逐步瓦解。农村集体经济支持逐步丧失，给合作医疗的资金带来了很大的困难，因为农民自筹的块八毛钱是难以支付合作医疗或者农村医疗带来的费用的。”
在这种情况下，农民看病越来越难，因病致贫、因病返贫的农民越来越多。如果农民看病的问题得不到解决，解决中国的“三农”问题（农村、农业、农民）的基础就不会牢固。
正是在这样的背景下，中央政府决定在中国农村建立新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的试点工作始自2003年，目前，全国已有30个省、自治区、直辖市在310个县（市）开展了新型农村合作医疗的试点工作，覆盖农业人口达9500万人，实际参加人数为6900万人。

山东自己办起了新型农村合作医疗

乡村医生陈振娥从胜利油田卫生学校毕业后到东堤村卫生室工作，两年来为不少病人解除了痛苦。她正在为一名住院病人检查身体。

“山东没有列入全国新型农村合作医疗的试点省份，但我们自己自筹资金办了起来。”山东省卫生厅副厅长刘玉芹说。这位年富力强、大学科班出身的女卫生官员，说起话来，快人快语，思路清晰，给人的感觉是熟悉情况，精通业务。
为什么山东省没有列入试点省份自己也要办合作医疗呢？
刘玉芹说，山东是人口大省，9000多万，也是农业大省，农民占了山东人口的70%。一些数字表明，在农民致贫这个问题上，一定程度上是由疾病引起的。这样的家庭不在少数。据我的调查，在山东农村的贫困户中，因病致贫、因病返贫的占农户总数的40%左右。这个数字比较高，但低于西部的一些省份，那里的返贫率达80%至90%。为什么会出现这种情况呢？因为农民的经济能力很低，因而农民个人的医疗费用投入是有限的。在这种情况下，需要有一个新型的制度来多方筹资，解决农民患病与患病后的医疗救助问题。山东就是本着为农民着想，尽快为农民寻找一条能早日摆脱疾病而建立起本省的农村合作医疗体系的。
这位女副厅长认为，农民的看病问题与“三农”问题密切相关。我真觉得，农民的利益是多方面的，除了他们的物质利益，他们的人权，还有他们的健康问题，政府都应该使农民得到保障。这也体现了城乡和谐发展吧！不解决农民的医疗保障问题，很难说，城乡的发展是和谐的，这个社会是和谐发展的。山东省卫生厅作为全省卫生工作的主管部门，对此事十分重视，把解决农民的医疗问题摆到解决“三农”问题的高度上。
“关于试点的原则，是这样的。”刘玉芹说，“山东虽是经济大省，但地域发展不平衡，可以说，山东典型地代表了中国整个经济的发展状况。胶东地区，有点像中国的东部地区，经济状况比较好；山东中部，如同中国中部，经济处于中等水平；鲁西南，包括枣庄、临沂、德州、菏泽、聊城，经济不是很发达，有点像中国西部地区。在山东省，即使那些经济欠发达地区，农民也有办合作医疗的积极性，也都有合作医疗的试点县。”
刘玉芹说，开展新型农村合作医疗，山东坚持了以下几个原则：一个是老百姓自愿，通过宣传发动，老百姓认为是好事；第二坚持了实事求是的原则，有能力筹措资金的县先行一步，因为老百姓要拿10元钱的，各级政府还要拿。在这个原则的指导下，不一定非要经济条件好的地方才能开展合作医疗，只要当地政府有这个积极性，农民又有这个积极性，又能筹到资金，省卫生主管部门就支持他们开展试点。
山东不是全国试点的省份，中央财政给每个参加合作医疗农民的10元钱拿不到。在此情况下，山东省财政自筹了一笔钱，分别拿出3元、5元、7元来补贴开展合作医疗的县。
卫生厅基层卫生与妇幼保健处处长张爱国说，山东省政府对新型农村合作医疗工作进行了整体规划，全省有123个农业县市区，省里把这些县市区的经济状况排了个队，把6300万农业人口分成三个等级，每2100万人切一刀，第一个等级是经济状况比较好的，省财政补助3元；中间一段，2100万人，补助5元；最后一块，经济条件较差的，补助7元。平均补助5元。市县两级财政要补齐，至少要补足到10元，有条件的县市可以多补，经济条件比较好的乡镇和村集体也可以拿一点。
张爱国强调，即使市县补助的钱高于10元，乡镇也不能冲掉市县两级的补助。有条件的村集体也可出钱，可以按比例筹资，但也不能冲掉农民个人该出资的部分。“因为，合作医疗是和衷共济。” 东营见闻

山东全省共有17个地级市，现在，每个市都有合作医疗试点县（区）。经济条件较好的东营、青岛、威海三市，已在全市范围内全部开展起来，并且开展得比较好。东营市还在2004年全国新型农村合作医疗试点工作会议上做了经验介绍。
于是，记者特地前往东营市做了一次采访。东营，在山东省17个地级市中，是一个比较年轻的市（1982年建市），地处中国第二大河黄河的河口处。它因中国第二大油田胜利油田发现于一个叫东营的村子而得名。这是一座美丽而又非常适合人居的小城，宽阔的马路，排列有序的建筑，绿地非常多。为了这些树和花，当地人付出了汗水，从老远的地方挑来好土，才有今日的美景。
中国老百姓中流行一句话：千难万难，一把手重视就不难。关键在一把手。东营合作医疗搞得好，最重要的一条是，市委、市政府对此非常重视。东营市卫生局局长孙庆九说，东营市把建立新型农村合作医疗制度列在市委、市政府年内为老百姓所做的十件实事之首，充分体现了市委、市政府统筹城乡发展，关心农民，关注农村发展的思路。这个市所属的利津县则把建立新型农村合作医疗制度列为2003年全县的六项重点工作之一。所有试点的县都把这项工作作为“一把手”工程（所谓一把手是指党的或政府的第一负责人）。
“我市是胜利油田的所在地，经济条件较好，但城乡二元结构特征明显，城乡居民收入差别大，农村医疗卫生条件差，农民医疗保障水平低。”东营市卫生局基层卫生与妇幼保健科科长宋勇告诉记者。
东营早于全国，也早于山东省，于1997年就在全市尝试推广一种新型的合作医疗制度。当时，市里财政拿出50万元来支持这项工作的开展。2002年以后，为了给老百姓办更多的实事，统筹城乡发展，更是加大了对这项事业的支持力度。2003年，东营为了更好地开展合作医疗，同时在全市范围内，对乡镇卫生院的危房进行了改造，规范了预防接种门诊，规范了产科，为每一个乡配备了一辆救护车等。总投资7000多万元，其中5500万元是政府投资的。“这是东营建市以来向农村卫生一次性投入最大、项目最为集中的资金投入。”宋勇说。
在东营市所属的利津县采访时，这个县的明集乡卫生院院长任兰民告诉记者，在市县两级政府的支持下，卫生的条件已经有了很大的改善，医疗设备比较齐全，全院有专职医生15名，其中一人为副主任医师。一般的病和难度不大的手术，卫生院都可以做了。

合作医疗的资金从何而来？

农村合作医疗的账目有着非常严格的管理制度。图为利津县图为利津县卫生局副局长杨俊三（左一）在检查这个县明集乡的合作医疗款的使用情况。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人民币10元，经济条件好的东部地区，还可适当增加投入；中央财政再投入10元；农民每人每年出10元。
山东属于东部经济发达地区，且又不是合作医疗试点省份，所以它缺少中央财政支持的10元钱。但东营也设法筹足了30元合作医疗最低所需的资金。东营属于经济条件较好的市，省财政对参加合作医疗的农民每年每人只补助3元，县和区一级财政分别对参加合作医疗农民每年每人5~10元设立补助金，与省财政补足到10元，最后，东营财政给出10元。一共是30元。事实上，东营已经超过此数，达到了70元。
“所有这些，都全部列入同级财政预算，以保证资金按时拨付。”宋勇说，“而农民则以家庭为单位参加合作医疗，每个家庭成员每年缴费不低于10元，经济好的可以多交，如我市河口区农民每年每人缴纳20元的比例已占到总农户的80%。”
今年40岁的高学梅，2003年10月查出了肝硬化，随即住进了胜利油田中心医院接受治疗。在医院住了两个月，共支出4.3万元，合作医疗为他报销了6600元。2004年，他又入院做了一次手术，花了7200元，给他报销了15%。
说起两次入院做手术，高学梅说：“合作医疗对老百姓确实是一件好事，报销了6600元，真为我解决了不小的困难。每年每人交10元的费用不算多，我愿意一直交下去。”他还说，即使自己不得病，一年一分钱也不花，所投入的钱给邻里街坊用了，也是一件积德行善的事。
在东营，新型农村合作医疗兴办的时间虽不长，但它的作用已显露出来了，农民的医疗费用负担降下来了；因病致贫、因病返贫占农村贫困户的比例降低了，现在，全市农村贫困户因病致贫、因病返贫的比例同比下降了13个百分点。
实实在在的好处，看得见的实惠，又进一步调动了农民参加合作医疗的积极性，目前，东营市104万农民中，已有91万参加了合作医疗，参加的比率已超过了90%。

路漫漫

在山东的采访给记者一个非常强烈的印象是，要想在山东全省，进而扩大到全国，都建立起新型农村合作医疗制度，让每个农民兄弟都能看上病，有病能够及时得到救治，其路漫漫。
本来，越是穷的地方，越是困难的地方，经济条件越是不好的地方，农民看病难的问题越突出，越需要救助。然而，新型农村合作医疗的一些规定，如筹资的方式，也就是谁先出资的问题，中央有明确规定，第一步，农民先拿钱，然后县市，省里拿，中央财政的资金最后拿。换句话来说，钱是倒着拿的。刘玉芹说：“别看是10元钱，但筹起来很困难呀！”
这样，就出现了这样的一种情况，农民拿不出这10元钱，合作医疗就办不起来。
还有，单拿出10元钱，还不能解决问题。宋勇说："一个县如果只有70%的农户参加合作医疗的话，因基金太少，基本不能运作。"
资金，目前对中央政府来说，可能不是太大的问题。正如卫生部副部长朱庆生在一次记者招待会上说的：“全国中西部一共有5亿农民，如果每人补助10块钱，中央只拿出50多个亿，这个钱中央拿得出来。”
问题是这对困难地区的农民，还有对困难的地方政府都是一种不小的压力。因为，一旦合作医疗建立起来后，每年都要投入经费，不是一年投入就了事。
在谈到合作医疗对农民的吸引力问题时，刘玉芹说，合作医疗经历了几起几落，一些老百姓自己交10元还有困难，2004年在全国范围内不再继续扩大试点，就是想把试点工作做好，做扎实。让老百姓对政府相信，我出了这10元钱能用到我的身上。政府承诺的要给合作医疗补贴的钱能落实到位。还有，医疗部门要给农民很好的医疗服务。这要有一个过程，让老百姓通过实践，感到这件事没问题，能够让他们放心。这样，参与的积极性就会高。所以，一是要做好宣传发动工作，二是政府要做诚信政府，承诺的事要把它做好，说到做到。
在回答记者提出困难地方开展不起合作医疗怎么办时，刘玉芹说，关于这个问题，我们正总结经验。通过总结经验，让我们有更多的经验去拓展筹资的渠道，把资金筹集好、用好，让老百姓真正从中受益。眼下某一个地方很需要合作医疗，但拿不出钱来，这种情况，还不能拿它做试点。不过，山东省已经确定一个目标，到2010年，在全省范围建立起新型农村合作医疗制度。从搞试点开始，然后逐步推广铺开，也体现了实事求是的原则。还要说明的是，即使当地政府能筹到全部的钱来，不让老百姓筹，这也不合理。因为，要调动老百姓参加合作医疗的积极性。自己的事，要自己参与办，自己的健康自己要负一部分责任。建立个人账户，保证钱用到你的身上。政府的钱用在救助大病上，本身就是一种互助共济的办法。
山东是中国的经济大省，经济实力要比西部省份强很多，开展合作医疗尚且有如此多的困难，中西部那些比山东经济条件差的省份，要真正在全部农村建立起新型农村合作医疗制度，其困难程度则可想而知。看来，要让中国9亿农民都能看上病，解决因病致贫，因病返贫的问题，绝不是一天两天能办到的事。