本刊记者 邓树林

一年收入不够住一次院，中国有一半的农民看不起病。

经过二十五年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病上带来太多的实惠。疾病，像一把利剑挂在农民兄弟的头上。因病致贫、因病返贫，是目前中国农村比较普遍的现象，并且在制约着中国经济的发展和社会的稳定。本刊记者就中国农民何时看病不再难这一问题，采访了研究农村社会保障问题的专家崔红志。

中国政府历来都支持农村合作医疗，新一届政府是一个亲民政府、实行以人为本的发展观，所以决定建立不同于以往的新型合作医疗制度

今日中国：中央政府现在又要重新建立合作医疗，出于什么样的考虑？有什么深层次原因？
崔红志：这个问题可以分几个方面谈。
第一，近10多年来，农民收入增长非常缓慢，而医疗费用又增长很快。中央也曾想了很多办法遏止医疗价格的上涨，使农民能够看得起病，但积重难返，效果不大，药品、医疗价格，就是降不下来，做不下去。合作医疗确实能够在一定程度上解决农民因病致贫的问题，中国政府历来都支持农村合作医疗。在历次发表的有关农村医疗卫生的文件中，都强调要建立农村合作医疗制度。但没有具体的操作措施，也做不下去。
第二，农民看不起病、生不起病的问题越来越突出。由于收入少，结果很多农民生了病应该去医院就诊或住院但没有去，一些病人患病后住进了医院，但疾病未痊愈，便自己要求出院。1993年、1998年和2003年，国家卫生部相继举行了3次卫生服务调查。结果显示，上述现象越来越突出，越来越多多的农民失去了基本的生存保障,一场大病就能够拖垮一个农村家庭，因病治贫，因病返贫，贫困交加就成了一个恶性循环。从保障农民生存权的角度来看，农民的看病问题已经到了不得不解决的地步了。
第三，农民的看病难不仅表明医疗卫生服务方面的不公平，而且影响了医疗机构的效率。近年来，农民每年的门诊人次和住院人次都在下降，但医护人员却在增加。结果导致医疗卫生资源的巨大浪费。
第四，农民的医疗卫生问题已经关系到国家“三农”支持政策的实施效果了。你想，农民看不起病，有病就拖，就扛，对产业结构调整，对农民的储蓄，都会产生很大的影响。现在农村市场为什么不旺？一是相当一部分农民手里没钱，二是即使有钱也不敢花。他要做储备，做应急性的储蓄，为了预防不测，为了将来生大病做准备，为子女上学做准备。这样，就影响了经济的发展，他不敢消费了，政府要扩大内需怎么也扩大不起来，农民有钱也不敢用了。现在，农业已到了调整结构的新阶段，本来农民的资金就比较少，有点资金农民不敢轻易拿出去搞一些建设性的投资。
我想，可能由于以上这些原因，加上新一届政府是一个亲民政府、实行以人为本的发展观，所以才出了这么一招，决定建立不同于以往的新型合作医疗制度。

参加新型农村合作医疗的农民已达6899万人。

今日中国：这个工作是从什么时候开始的？
崔红志：从2003年1月开始做。到2003年底以前，我们国家有19个省、自治区、直辖市正式下发了新型农村合作医疗制度的实施意见、试点方案和管理办法，29个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团确定了294个新型农村合作医疗试点县，大约覆盖9330万农业人口，其中中西地区确定227个试点县，覆盖6257万农业人口，实际参加新型农村合作医疗的农业人口是4576万人。到2004年上半年，试点省份增加到30个，增加到310个县，覆盖人口增加到9504万人，实际参加的农民是6899万人。
1998年，国家卫生部调查，合作医疗覆盖的比例是6.57%，到2003年，已经上升到了9.5%。

新型合作医疗制度与原先的合作医疗存着四个方面的差别

今日中国：现在的农村合作医疗与过去的合作医疗有什么不同？
崔红志：原来叫农村合作医疗，现在前面加了“新型”两个字。事实上，从名字到内容都跟原来有了很大的区别,可以概括为以下四个方面。
在筹资机制上明确了政府的责任。中国传统的农村合作医疗主要由村集体和农民承担筹资责任，政府财政不拿钱。但是，如果政府不承担部分农村合作医疗的筹资责任，这一制度也就难以真正建立。中央政府已经认识到了这一问题，2002年，中央《关于进一步加强农村卫生工作的决定》规定“实行农民个人缴纳、集体扶持和国家补助相结合的筹资机制”。并明确指出，从2003年起中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每人每年给予10元的补助资金，地方财政的补助每人每年不低于10元钱，农民也出10元钱。
在保障目标上，主要以保“大病”为主。所谓的“大病”与“小病”的界限主要依据因病而花费的医疗费用的多少而区分。在实际操作中，很多地方往往根据住院与否而定。传统的农村合作医疗主要是以保“小病”为主，是一种村落范围内合作应对群体疾病风险的集体福利。新型农村合作医疗主要是带有保险的性质大病统筹，主要目的是解决农民因病致贫，因病返贫的问题。
在组织管理和运行机制上，实行政府主导的运作模式。传统农村合作医疗由村集体和农民筹建，其主要形式是“村办村管”、“村办乡管”和“乡村联办”，乡（镇）以上没有专门的部门来组织、发动和管理这一工作。而新型农村合作医疗则由政府推动。省及省以下的政府部门都设立了管理机构或经办机构，而且这些机构的人员和办公经费需列入同级财政预算。具体的资金管理、组织管理都有一系列的办法。当然，这些办法还很不完善。但毕竟有了一个开端，以后会慢慢完善起来。
在统筹层上，明确了以县（市）为单位进行统筹。传统的农村合作医疗基本上是在一个行政村的范围内统筹医疗资金。新型合作医疗实行以县（市）为单位进行统筹，即使在起步阶段以乡（镇）统筹的，也要逐步向以县（市）统筹过渡。统筹层次高，有什么好处呢？抗风险的能力大了，也有利于管理和操作的规范化。

政府对农村卫生工作不能放任不管，在外部性很强、信息严重不对称的医疗卫生领域，政府介入非常必要

今日中国：原来的农村合作医疗为什么会垮下来？
崔红志：改革开放之前的合作医疗，跟现在的合作医疗的概念是不一样的，包括它的内涵、性质都不一样。改革开放之前的农村合作医疗是在“三级所有，队为基础”背景下分散农民疾病风险的村落互济性保障制度。其通常的形式是，生产大队建立卫生室，找一些高中毕业生或初中毕业生，经过培训，然后当医生、保健员，即通常所说的赤脚医生。生产队或生产大队给这些赤脚医生同等壮劳动力同等的工分。此外，村集体还从公益金中拿出部分给卫生室补贴。农民看病的时，用比较低的价格，如成本价或比成本价略高的价格获得医疗服务。另外卫生室每年定期或不定期地为村民进行体检、防疫。也有一部分地方对村民实行大部分或完全免费的医疗服务，农民看病不需要花钱，成本由生产队统一承担。但这种免费医疗的情况比较少，只存在于50年代“大跃进”时期。
概而言之，当时的农村合作医疗实际上有三个功能，一是作为农村先、乡、村三级卫生网络的网底的作用；二是这种制度所体现出的劳动合作和社员共济功能；三是在当时义务人员紧缺的情况下，提供了大量乡村医生。
改革开放后的20世纪80年代、90 年代的合作医疗跟以前的合作医疗不一样了，一些比较富裕的村子，还能够拿出钱来办合作医疗，免费为村民看病，或报销一定比例的药费。这些地方，不光看病报销，实际上，群众的柴米油盐都管起来了，是一种福利制度。
现在的新型合作医疗跟原来不一样。它是以收定支，尽量做到收支平衡。现在的也不是保险，但它有保险的性质。因为它是看大病的，多数地方小病是不能报销的，如果不得大病，只能得到很少的服务，如做做体检。
至于说改革开放后公社存续时期的合作医疗制度为什么会迅速瓦解？原因很简单，集体经济垮了，农村的生产组织形式改变了，村卫生室、保健站也就不能再依靠集体公益金来维系生存，赤脚医生、保健员也不能再依靠集体提供的工分来维持生活。也就是说，农村合作医疗失去了依托，自然也就瓦解了。
而细想起来，过去的集体经济即使不垮台，合作医疗也难以为继，为什么呢？一是外部环境发生了变化。在改革开放之前，药品的价格比较低廉，也比较稳定，况且在那个缺医少药的短缺年代，很多地方的合作医疗使用农民自采的中草药，成本非常低。而改革开放随着社会经济的发展，药品奇缺的问题解决了。但随之而来的是药品价格迅速增长，药品流通领域的假冒伪劣非常普遍。在这种情况下，维持合作医疗制度运行就很困难了，收不抵支的矛盾会越来越突出。二是内部监控的困难。人民公社时期就存在着干部、出身好的人从合作医疗中获取好处较多的情况。这中间比较难以监控。改革开放后，即使集体经济没有夸掉，合作医疗也还将因这一矛盾而步履艰难，运行困难。

药品价格增长给维持合作医疗制度运行带来困难。

今日中国：原来好好的，现在垮了，这中间有什么经验教训？
崔红志：中国开展农村合作医疗的经验，一是保证了医疗卫生服务在农村地区的可及性。农村合作医疗承担了农村县、乡、村三级医疗卫生服务网底的作用，培养了一大批专门从事卫生服务的医务人员，从而使得中国医疗卫生服务体系能够遍及广大农村地区。二是在缺医少药的短缺年代，保证了普通农民预防、保健和基本医疗的可获得性。农村合作医疗不以赢利为目的，预防和保健服务基本免费，药品收费也比较低廉，一般仅相当于成本或比成本略高。
改革开放后，农村合作医疗制度瓦解了。这中间有一些教训值得吸取。其中，最关键的一条就是政府对农村卫生工作不能放任不管。在外部性很强、信息严重不对称的医疗卫生领域，政府介入非常必要。否则，任由市场调节的结果将是很大部分的社会弱势群体没有能力获取基本的医疗卫生服务，卫生服务的公平性将会得不到保证。过去的合作医疗依托的是集体经济，集体经济不复存在，自然也就没存在的基础，没有了生存的空间。但问题是政府应该预见到这种情况并采取行之有效的措施，可惜没有这样做。虽然也一直强调恢复合作医疗，但在新的条件下，只依靠农民自己来推动合作医疗是不行的。
在某种程度上说，新型合作医疗的办法就是基于以往的经验教训以及已经变化了的社会经济条件而提出的。但我感到，现在的外部环境还不好，现在国家的卫生政策存在很多问题，从而造成医疗价格不断上涨，增加了新型合作医疗的实施难度。

今日中国：是否可以这样认为，如果现行的政策不改变的话，农村合作医疗就很难开展下去？
崔红志：可以这样认为。农村新型合作医疗是为了解决农民看病难、看病贵的问题。但现在的情况反过来了，恰恰是医疗价格的不断上涨阻碍着新型合作医疗的顺利实施。这是因为：
首先，农村合作医疗是一种以收定支的防范群体疾病风险保障制度。如果医疗价格很高而且不断上涨，在收支平衡的约束下，农民医疗费用的补偿方式就只能以“保大病”为主。这样，不仅众多没有看病的农民不能受益，而且那些虽然患病但花费较少或没有住院的农民也被排除了。医疗价格越高、上涨的越快，被排除掉的农民就越多，农民参与的积极性就越低。
其次，收支缺口增大而难以维持。农村合作医疗作为一种制度，其报销办法往往一经确定就难以经常变动。但是，如果医疗价格抬升，就势必导致合作医疗基金收支的不平衡。解决这一矛盾有两种选择：一是增加农民的缴费标准或通过抬高报销的起付线、降低报销的比例和报销上限的办法缩小覆盖面，但这种做法会进一步降低农民参加的积极性。二是在维持制度不变的情况下，由政府兜底解决资金的缺口。但这种办法在经济欠发达地区行不通；即使在发达地区，政府也会难以承担这种负担。
因此，如何遏制医疗费用无限膨胀，确实是一个大问题，这就涉及到了政府农村卫生政策的调整这一大问题了。

现行的卫生政策存在两个问题：一是政府失职，二是市场失灵

今日中国：现行的卫生政策存在些什么问题？
崔红志：简单说来，现行的卫生政策存在两个问题。
一是政府失职。政府该承担的责任没承担，本来医疗卫生这个领域，市场是比较难以发挥作用的一个领域，应该由政府来调节，政府应该承担责任，但没有做到。改革开放以后，农村卫生实际上实行的是市场化导向，卫生机构要自己养活自己，县里的卫生机构，乡镇卫生院，包括预防机构、疾病控制中心，都成了自负盈亏，或者是差额拨款的事业单位。国家给他们的钱只能保一总部分人的工资，50%，60%左右，其余缺的工资部分、日常开支、建设费用，都得靠市场去创收。国家财政缺位了，迫使医疗机构去搞创收，政府该发挥的作用没有发挥，失职了。
二是市场失灵。前面说了，医疗卫生领域中市场难以发挥作用。但应该承认，市场竞争在一定程度上有助于提高医疗机构的效率，改善医患之间的关系，以及降低医疗价格。这个道理是容易理解的，你想，如果你这个医院收费太高，服务质量又差，我就可以选择去其他医院。这就逼迫医疗机构不能乱收费。我们说，医疗行业的竞争是有限度的，因为病人到医院看病不像到百货市场上买东西，病人对自己的病情不了解，对需要怎样的治疗不了解。但是，农村社会的一个特征是非常透明，信息的传播非常快，加上在农村就诊的一般是小病。这种情况实际上在一定程度上消除了医患之间的信息不对称。也就是说，通过鼓励竞争的办法是能够降低医疗价格的。
还是让我们来看看现行的卫生政策，都是一些限制竞争的政策。国家先是对农村的医疗机构断奶，但作为对断奶的补偿，在政策上给他们创收开了口子。开了什么口子呢？让县、乡政府办的卫生机构垄断农村的卫生市场，阻止一些其他主体（民营的，联营的）进入医疗领域，从而凭借其垄断地位，获取高额利润。比如说，按照国家的政策规定，乡镇卫生院既搞医疗服务，又承担妇幼保健公共卫生职能，同时还要承担农村卫生市场管理的职责。财政给它的钱不够用，它就得想办法。其中一个办法就是以各种名义，通过各种途径限制村卫生室的发展。例如，收取各种管理费、以“一体化办医”的名义要求一村一室、实行控制财权的联合办医等等。这样一来，村卫生室就少了，1985年全国有940617个村卫生室，1995年减少到740150个，2003年进一步减少到694515个。最后的结果是，农民选择的余地小了，乡镇卫生院的病员多了，利润自然也就大了，农民看病难、看病贵也就是顺理成章的事了。

农民的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身，,解决农民的看病难，已经不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，而且直接影响到一系列“三农”政策和国家宏观政策的落实；已经不仅仅是社会公平、公正的要求，而且成了提高效率的要求

今日中国：是否可这样认为，现在农村出现的问题，已不仅仅是农民的健康问题了？
崔红志：是这样的。实际上，就是刚才所说的，它已经影响到别的政策了，很多行之有效的好政策都将因此失效。我们可以进一步对此做一概括。
农民增收失去意义。我们一直在强调增加农民的收入，但是如果农民增加的收入都用在了看病上，那么这种收入的增加对改善农民的生活有什么意义？从1998年到2003年，农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.8%，二者的增长比例显著不匹配。一种观点认为，这种情况说明了农村居民的消费结构在逐步向保健型、发展型的转变，是农民消费结构优化的表现。我认为，这种说明缺乏说服力。农民每年看病的人次数、住院的人次数以及平均住院的天数都没有多少变化，甚至还在减少。但人均医疗开支却越来越多。农民收入增量中的一部分被医疗价格的上涨所抵消了。
影响农村市场的开拓。农村是一个广阔的大市场，农村市场的繁荣对于促进农村经济发展和整个国民经济发展都有好处。但每个人都会面临疾病的威胁。在没有医疗保障的情况下，农民不敢消费了。在下面调查的时候经常看到，农民的储蓄都是以应急为目的的储蓄，为子女的将来的教育，为了医疗在储蓄。
增加了农村产业结构调整的难度。增加农民收入、解决“三农”问题的一个办法就是调整农村产业结构。但是农民是结构调整的主体，由于没有被基本的社会保障所覆盖，农民的生产行为也变化了。他们即使知道开辟一些新的生产经营项目能挣更多的钱，也不发愁产品市场销路，也有经营这些项目的技术和资金，但也往往选择守旧而不是创新，不敢轻易从事一些冒险性的生产经营活动。
以上这些都说明，农民的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身。解决农民的看病难，已经不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，而且直接影响到一系列“三农”政策和国家宏观政策的落实；已经不仅仅是社会公平、公正的要求，而且成了提高效率的要求。

今日中国：你能不能介绍一下农民到医院就诊的一些情况？
崔红志：卫生部第三次卫生服务调查显示，农村中医生诊断应该住院而没有住院的占30.3%。在这些应住院治疗而未住院的患者中，70%是由于经济困难。农村中应就诊而未就诊的比例为45.8%，在这些人群中38.2%是由于经济困难。从1993年到2003年，农民未就诊率、未住院率呈逐步上升趋势；收入越低的农民，这两个比例越高。农民基本没有被医疗保险所覆盖。2003年参加合作医疗的比例为9.5%，各种社会医疗保险占3.1%，购买商业养老保险占8.3%，其余接近80%的农民是完全的自费医疗。
根据国家卫生部官员的估计，中国农村目前有40%-60%的人看不起病。在中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60%-80%。2003年中国农民的人均收入是2622元，而第三次卫生服务调查的结果显示，2003年农民住院例均费用是2236元。也就是说，如果一个农民家庭有一个人住院，可能这一年的收入就全部用到医疗费用上。

今日中国：中国不同地区的农民的医疗状况是否有明显的差异？
崔红志：中国东中西部的差异很大。东部地区的农民比较富裕，自我保障能力相对强一些，不少村子还向农民提供集体福利，而且很多村民参加了商业性的医疗保险。同时，政府的财政状况也比较好，村集体有经济实力。这样一来，新型合作医疗容易开展，保障程度也能够高一些。例如，北京市的大兴区的新型合作医疗的年人均筹资标准达到了95元，主要由政府财政和村集体分担，农民大病报销最多每年可达6万元。
但中西部地区的情况要差得远。根据我们在一些地方的调查，农民几乎从来都没有接受过体检，日常保健更谈不上。一旦生病的话，小病在村里治一治，遇上大病，认为有治愈的希望，就去治。认为没有希望，就干脆放弃治疗。中西部的一些地方，医疗卫生条件很差。2004年，我去了贵州的麻江县和陕西省的华阴市。两个地方都是贫困县，卫生条件非常差，医疗卫生的可及性也没有解决，农民看病要跑很远的路程。
现在，中央有一个政策，新增的财政卫生经费要用于农村，这是比较好的做法。但在中西地区面临一个问题，财政收入非常有限，多数县（市）是吃饭财政，没有钱。财政收入维持人员的基本工资还不够，哪里还有能力对卫生机构进行投入。即使那些提供纯公共产品的机构，如保健所、疾病控制中心、妇幼保健站，也只能保证人员的人头费，即工资的发放。在这些地方，合作医疗也难搞，叫好不叫做。农民没有钱参加，政府也没有能力补贴。

不管从哪个角度看，从生存权还是从发展权的角度看，还是从公平和效率的角度看；无论从站在农民的立场上看，还是站在政府的立场上看，改变农村的医疗状况都势在必行

今日中国：中国农村医疗状况长期不改变，会是一种什么样的后果？
崔红志：如果中国农村医疗状况长期不改变，直接的后果有两种。一是借贷治疗，从而导致因病致贫和因病返贫。二是有病不治，小病拖，大病等。至于间接的影响，前面我们谈了很多，是综合的，非常广泛的，不是某个方面的，包括农民生产和消费行为的选择、农民基本能力的剥夺以及社会稳定，等等。因此，不管从哪个角度看，不管从生存权还是从发展权的角度看，从公平和效率的角度看，从站在农民的立场上看，还是站在政府的立场上看，改变农村的医疗状况都势在必行。
可喜的是，现在决策层已经认识到了这个问题，也已经开始采取了一些步骤，如加大对农村医疗卫生的投入、启动新型合作医疗等。

河南省浚县钜桥镇唐庄村的唐炳林高兴地领到了医疗补助。

今日中国：新型农村合作医疗已经试点了一个阶段，情况如何？有哪些问题？
崔红志：从我们的调查来看，新型合作医疗在实施中存在很多问题。
第一，资金筹措机制还有待完善。我们在一开始的时候就已经谈到，新型合作医疗在筹资机制上改变了政府不承担责任的问题。但是，现有的做法仍存在两个方面的问题。一是政府扶持、支持的力度还不够。二是越是经济欠发达地区，农民自我保障和集体保障的能力越弱，因病致贫、因病返贫的问题越突出，从而建立大病统筹的要求也越迫切。但正是在这些地区，农民收入非常少，政府也往往没有能力承担新型合作医疗的启动资金。这个问题实际上所反映的是现有的财税体制和合理的转移支付问题。但目前，中央还没有出台具体政策。
第二，以户为单位整体参保与农村人口流动、迁移之间的矛盾。在医疗保险中存在着逆选择，即身体健康的人不想参加合作医疗，健康状况不太好的人积极参加。为了克服农民的这种倾向，多数地方的农村合作医疗实行以户为单位参加的办法。但是，目前农村人口的流动性很强，有的长期在外打工，有的农闲时外出打工。实际上，由于合作医疗的报销一般局限在当地的指定医院住院等多种原因，这些流动人口很难享受到合作医疗的好处。这样一来，以户为单位整体参加的办法实际损害了那些流动人口多的家庭利益。
第三，商业医疗保险与合作医疗的矛盾。改革开放以来，商业性的人寿保险业务在农村地区的发展很快。即使在中西部地区，也有不少农民为子女购买了商业保险。显然，这部分农民对合作医疗的需求程度要小。而且这些保险往往需要逐年交纳保险费，结果这部分农民再参加新型合作医疗可能心有余而力不足了。
第四，地方政府行为与合作医疗的管理问题。新型农村合作医疗实行中央政府、地方政府和农民各出10元钱。但要明白，中央政府的10元钱是要地方政府先出钱为先决条件，地方财政的资金又以农民先出钱为条件。这出了问题，一些地方为了得到中央政府这笔钱，先垫支，从财政先拿出钱，或从银行贷款。然后上报中央，让中央把钱拨下来。一旦中央的钱下来后，他们又把钱抽回去。中央拨的钱花到什么地方，农民连知都不知道。假如一个县有50万农村人口的话，一年单中央的补助款就有500万元。这是一笔不小的数目，而且每年都有，不是拨一年就算了。至于具体的管理问题就更多，各地的情况也不一样。例如，贪污、挪用资金；报销的起付线定得过高，资金沉淀过多；各个医院争相做合作医疗的定点医疗机构，从而利用垄断地位抬高医疗价格，等等。
最后一个问题就是合作医疗的实施与医疗价格不断上涨的矛盾。在前面我们曾单独谈了这个问题。概括起来说就是，现有的医疗卫生政策失当导致了农民看病贵，看病贵又成了实施新型合作医疗的心病。

与其加快合作医疗的进度，倒不如把基础打好，慢慢地再推进。如果这次再做不好，又失败了，以后再开展这项工作的难度就大多了

今日中国：现在中国这么多农民缺医少药，能不能加快合作医疗的步伐，让广大的农民兄弟早日享受到合作医疗的阳光？
崔红志：严格说来，新型合作医疗还只是农民之间的互助共济，而不是真正意义上的社会保障制度。但是，在目前的情况下，合作医疗也的确是解决农民因病致贫和因病返贫的一个办法。
中央提出到2010年，新型合作医疗基本覆盖所有农村居民。从这两年的试点工作所暴露出的问题看，实现中央所提出的目标还任重道远，加快农村新型合作医疗的步伐迫在眉睫。但是，我感到还是慎重一点好。应该看到，存在着许多外部的、内部的很多因素制约合作医疗的开展。与其加快合作医疗的进度，倒不如把基础打好，慢慢地再推进。国家卫生部的官员说，这次合作医疗只能成功，不许失败。但从目前的情况看，并非不存在失败的可能。农民对政府的信任度本来就很低了，如果这次再做不好，又失败了，以后再开展这项工作的难度就大多了。
在这方面，我们的教训太多了。无论是农村合作基金会，还是农村社会养老保险、农村合作医疗，初看起来都挺好，但一落实就走样。一旦失败，再建立起农民的信心是一件很困难的事情。而且，相比之下，合作医疗的困难比开展农民养老保险和合作金融都困难。农民凑合到一起的钱是要拿去看病的，这就涉及到了医院的行为问题。医疗服务比较特殊，信息特别不对称。患者并不知道他要花多少钱才能把病看好，也不懂医疗知识，要什么样的医疗服务也不懂。而医生有诱导服务，过度医疗的条件。而养老保险和合作基金会，没有合作医疗那么多环节，都失败了，可想而知，合作医疗的困难有多大。 今日中国：在目前的情况下，农村合作医疗保障到什么程度最为适宜？
崔红志：现在的合作医疗实行以收定支，因此其保障程度是由筹资标准和医疗服务价格共同决定的。在目前政府的分担比例和筹资标准下，合作医疗的保障程度是很低的。即使对大病，也只能报销一定的比例。当然，在发达地区，政府财力强，群众收入高，保障程度相对高些。
但究竟在目前的情况下，农村合作医疗最合适的保障程度是多少？这个问题有意思，但我很难回答。我想，这个问题所隐含的是，新型合作医疗还处于摸索起步阶段、农民收入有限、政府财力也不足，这样，农村新型合作医疗只能是低水平、广覆盖。我不同意这种说法。实际上，目前政府的财力已经不小了，完全有能力加大支持力度。农民收入少、农民穷只是说明了更加需要政府等渠道更多地注入资金，而不是不能够建立合作医疗制度。你想，如果农民已经富裕的不得了了，也就不需要社会保障制度了。在历史上，社会保障本身就起源于政府对穷人的救济。
具体到目前合作医疗的保障程度这一量的概念，我认为现有的保障程度太低，保障标准应该提高。现有的以30元钱为基础筹资标准和外部环境，不能解决农民看病难和因病致贫、返、贫的问题。但是，在现有的情况下，保障标准也不能定得太高，尽量避免人们主观上过度医疗的行为，避免人们的过度依赖性。否则，很难有持续性。 今日中国：中国农民看病最后会达到一种什么状况？
崔红志：究竟会达到什么状况，我也说不清楚。还是说说应该达到一种什么状况吧。实际上，这也难以说清楚。但我想，一些方向性的东西要明确下来。第一，建立由国家财政支持的全民医疗保健计划，而不是把患者和医护人员推向市场，使得绝大多数农民都能够看得起病而不至于沦落到有病不医或因病返贫、因病致贫的境地。第二，政府承担有限责任。实事求是地说，国家的责任不是无限的，在医疗这个领域，个人肯定要承担一定的责任。说医疗保健是公共产品，有一定的道理，但在一定意义它也是私人产品。身体健康，对个人是有好处的。个人对自己的健康要承担一部分责任。第三，实现各种医疗保障制度的有机结合。把农民纳入各种合作医疗、社会医疗保险、商业医疗保险等医疗保障制度的覆盖范围之中，基本消除农民自费医疗的情况。第四，对于那些少数没有参加医疗制度的极端贫困的农民和花费极其昂贵的病人，实施社会医疗救助。

解决农民看病难，关键在于进行纵深层面的改革；要增加卫生投入在政府财政投入中的比重，增加政府对农村卫生投入的力度；加大对中西部地区的财政转移支付力度

新型农村合作医疗制度的建立为农民分担了不少负担。

今日中国：那出路在何方？
崔红志：解决农民看病难，关键在于进行纵深层面的改革。总的思路是，必须明确在医疗卫生领域政府必须承担责任，而不能任由市场的力量去调节。要增加卫生投入在政府财政投入中的比重，增加政府对农村卫生投入的力度，加大对中西部地区的财政转移支付力度。具体的改革政策涉及两类。一是医疗卫生供方的政策；另一类是需方的政策。在供方改革的政策选择上，首先要重构、重建县、乡、村三级农村卫生服务网络，完善农村卫生的疾病预防、防疫、妇幼保健和急救等公共卫生体系，减少农民发病的概率。剥离乡镇卫生院所承担的公共卫生职能；对于农村卫生室所承担的公共卫生服务应由政府支付费用。其次，医疗机构不能简单市场化，财政必须到位，不仅要保证人头经费，对于开展业务所需要的费用也应该给予支持。第三，在农村的医疗市场中适当引入竞争机制，提高资源的使用效率，消除垄断产生的高价。第四，建立独立于各方的监管机制和问责制。
至于需方政策的调整，将来的方向是构建不用农民完全自我医疗的保健计划。其具体的方式是多种多样的。新型合作医疗就是其中的一种，但需要组织形式和制度方面的改革和创新。例如，在村集体经济和村的行政功能已经非常弱化的情况下，能不能把依托于新发育的各类合作经济组织、专业协会、合作社以及一体化的产业组织开展合作医疗？实际上，在我们调研的地方，这种情况已经有很好的案例。目前面临的问题是国家开展合作医疗的资金支持政策怎样延伸到这些组织之中。又如，目前农村人口的职业分化和财富分化都非常严重。不同职业的农民所面临的疾病类型是完全不一样的，司机、建筑工人，他们的健康风险比较大。这些人本身往往就是一个小社会。先在他们中间建立疾病保险制度可能容易些。一步步地把那些最容易做的人群先纳入合作医疗的范围，纯粹务农农民的合作医疗问题就也容易解决了。再如，商业医疗保险已经在农村有了一定程度的发育，是否能够通过政府的支持把合作医疗与人寿保险结合起来？实际上，商业保险公司虽然是企业，但它是有辅助社会管理的功能的。在涉及风险控制和资金管理，政府部门是弱项，而商业保险公司在条款精算、资金运用、承保核保、理算理赔、风险控制等方面确有优势。在农村合作医疗与商业保险的结合上，江苏省的江阴市等地方已经有了很好的探索。 今日中国：40年前，也就是1965年6月26日，毛泽东说过，要把医疗卫生工作的重点放到农村去。是否可以认为，时间过去了40年，这个问题仍然没有解决。你认为，毛泽东的这句话过时了没有？
崔红志：现在农村医疗卫生的状况比过去还要严重。毛泽东的这句话，当然没有过时。现在的中央政府也开始按照这个路子走了。从2003年开始，中央要求各级政府的新增卫生经费主要用于农村。而且新型农村合作医疗已经启动，政府开始为农民的看病问题掏腰包了。在毛主席那个资源极度匮乏的时代，都能够通过把医疗卫生工作的重点放在农村来解决农民对医疗卫生的需求，那么在经济高度发展的今天更应该做得更好一些。

 

嘉宾：崔红志

崔红志，男，40 岁，管理学博士，现在中国社会科学院农村发展研究所主要从事农村社会保障问题的研究。近年来，参与了一些重大研究，如福特基金会资助的“中国农村养老保障制度改革研究”和“中国与印度农村社会保障比较研究”，世界银行的“中国农村事业单位改革研究”，国家发改委的“十一五期间建立和完善我国社会保障制度的研究”等。