社区医院的发展之道
文/骆元军
84岁李老先生5年前患中风导致半身不遂,平时想看专家门诊很不容易。2007年3月6日，上海市中医医院神经科主任医师杜玉玲带领宝山社区卫生服务中心的6名全科医生，亲自到老先生家上门来服务，杜玉玲为其做了仔细检查后，又告诉他日常生活中需要注意的事项和锻炼方法。
李老先生所居住的宝山社区,是上海市三级医院医生作为社区“首席医生负责制”的试点。聘请三级医院主任医师到社区担任首席医生，其主要职责是帮助社区卫生服务中心严把医疗质量关，落实“双向转诊”，在社区卫生服务中心与三级医院之间架起一座桥梁，并协助提高社区医生团队的技术水平。
双向转诊制度，是指社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。这样，就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。
人才是发展的根本
根据新浪网在2007年3月所做的民意调查，在“不去社区卫生站看病的N个理由”中，有超过六成的网友选择了“医生水平信不过”。也难怪，几乎所有的专家都集中在大医院。据对全国部分地区社区卫生服务中心基本情况调查显示，从业人员的专业大多为临床医学或护理两类，学历结构主要为中专、大专和少量的本科，职称以初级职称为主。广州市区一项调查表明，社区卫生工作人员80％以上是大专以下学历，中专生占了60％。
社区医院医生不仅在整体水平上有待提高，数量上也有很大缺口。就北京市的情况来说，北京至少需要2.7万名社区卫生工作人员。北京市卫生局副局长梁万年说，“北京现有社区卫生人员2.1万名，也就是说，还有6000人的缺口。”
网友李鸣说：“现在社区医院对病人的吸引力不大，主要原因在于医疗水平。虽然，社区医院在方便社区居民就诊方面功不可没，但是目前社区医院整体医疗水平、设备，医务人员素质与大医院还有较大的差距，这让患者对社区医院信心不足，怎样提高社区医院的医疗水平才是当务之急。”
在社区医院服务的主要应该是全科医生。英国皇家全科医学院对全科医生的定义是：在家庭、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、初级、连续性医疗服务的医生。全科医生由于长期在基层工作，积累了丰富的实践经验，了解人们的心态、人际交往、疾病的来龙去脉，是初级医疗保健的专家。根据卫生部的统计信息，中国5亿城市人口需要16万多名全科医生，但目前全科医生不足4000人，只能满足2.5%的城市人口卫生服务需求。在很多中小城市中，几乎没有一名真正意义上的全科医生；在全国99所高等医学院校中，只有20多所开设全科医学选修课。
为了解决社区医院的人才匮乏问题，上海市闸北社区卫生服务中心试行的“首席医生负责制”是一种有益的尝试。而一些大医院也会经常不定期选派专家、医生到临近社区，开展居民健康课堂，或咨询、义诊。为了鼓励大医院的退休医生到社区医院发挥余热，一些地方政府还采取了财政补贴的措施。湖北省武汉市规定，对聘用到社区卫生服务站工作的离退休卫生技术人员，由市政府给予相应补贴，根据医师级别每月补贴600元至1000元。此外，社区还将给予薪酬，两项加起来不低于1000元。
在2007年3月举行的全国政治协商会议上，有提案针对全科医生行业存在的问题，建议要制定全科医生人才培养、培训计划，加大对社区人才队伍建设事业的资金投入。该提案建议扩大高校开设全科医学教育专业的比例；在医学院校普遍开展全科医学知识教育，安排学生到社区卫生服务中心进行全科医疗见习或实习，稳步推进全科医师规范化培训。
比较优势是发展的保障
在杂志社工作的孙文对社区医院持肯定态度。他说，社区医院医生的服务态度较好，且相较于大医院来说医疗费用比较低，常常在大医院需要花费200元左右才能治好的病，在这里只用七八十元就可以治好。过去在大医院看病，往往花在路途中和排队看病上的时间就要两三个小时，而在社区卫生服务中心治疗节约了大量的时间。
从服务态度来说，社区医院医生从坐堂就诊转为主动上门服务，变过去的单一医疗模式为医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育服务等“六位一体”的全方位服务。孙文说：“我们社区的病友和社区医生的关系都非常好，遇到什么问题，我们首先想到的是打电话咨询我们的社区医生。”
从费用来说，社区医院的优势非常明显。在社区医院普遍实行“收支两条线”。社区医院的收入全部上缴，员工的工资福利待遇由政府保障，医生的收入与医疗服务的收费不挂钩。在这种情况下，社区医院没有了盈利的压力，也就能够保证医疗服务的低价位。有的社区卫生服务站看病免收挂号费、诊疗费，每年还为社区的居民提供一次免费体检，药价还比一般医院低20%。
在社区医疗用药方面，北京市的做法是，常用药品和医药耗材实行政府集中采购、统一配送、零差率销售。社区卫生服务机构则按照政府与生产企业确定的出厂价格销售，不得再有任何中间环节的加价。2006年12月，北京市社区卫生服务机构全面实行“零差率”销售，即312种常用药将实际降价36.1%，以吸引人们去社区医院看病。
应该说，社区医院最大的比较优势就在于政府政策的支持。为了解决百姓反映强烈的“看病难看病贵”问题，中国政府把发展社区医院当作医疗卫生体制改革的重要举措。2006年年初，“大力发展社区卫生服务”开始作为一个鲜明的口号，被官方高调提出，并在各种场合被反复提及。社区医疗被认定为城市医疗卫生体制改革的突破口。
“提出大力发展社区卫生服务，是因为这个问题我们看得比较清楚。医院的问题比较难，可以先解决社区嘛，这个投入可以逐步来，而且做实基础总不会错。”
国家卫生部原副部长朱庆生说，社区是建立全民基本卫生保健制度的基础性环节。
作为社区医疗系统最为完备的城市，天津从1992年率先实行社区医疗和社区全科医生制度的试点，从1998年到现在，天津的社区医院一直保持全市40%左右的门诊量。天津市实行的是政府购买医疗服务的方式，政府设立了包括高血压、糖尿病管理、社区卫生诊断、结核病防治等19项公共卫生服务内容，由政府根据社区服务人口，社区卫生服务质量和相关成本，对社区卫生院进行财政补助。如今天津市共有社区卫生服务中心75个，卫生服务站499个，100%的纳入了定点医疗机构范围，并拉开了社区医院与大医院在医保上的起付标准的差距--在社区医院看病，起付标准会更低。以城镇职工医疗保险政策为例，同样是医保范围内1万元的住院费用，三级医疗机构的起付线为1000元，1000元以上部分的报销比例为86％，即参保人需自付2260元。社区医院是一级医疗机构，起付线是500元，500元以上部分可报销90％，即参保人只需掏1450元，也就是说，在住院费用上，政策对社区医院的倾斜相当明显。
任重道远
卫生部部长高强说：“我们的规划是到2010年，建立(社区医疗)服务机构布局比较合理，设施比较齐全，人的专业素质比较高，而且运转的机制比较灵活的一个服务体系。通过社区卫生的发展，把城市里的医疗卫生服务的基础打好，构建一个以社区服务为中心，社区和医院密切联系，相互支持，分级医疗双向转诊的制度。”
目前，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9％，卫生技术人员数占2.7％。社区卫生服务的覆盖面小，医护人员数量不足，服务设施和设备匮乏，服务质量难以取得群众信任。因此，大中型医院吸引了大量常见病、多发病患者，门诊治疗人满为患，而社区卫生服务机构很少有患者问津。还没有形成分级医疗、双向转诊的机制和“大病”进医院、“小病”在社区的格局。
除了前面说到的人才问题，硬件也是发展社区卫生服务的重要一环。南京市锁金村社区卫生服务中心院长张政说，硬件是病情诊断的必需条件。2001年，有位居民来中心大吵大闹，说被吓出病来，要医院给说法。原来这位居民在中心做血常规检查，医生说他的白血球不到3000，（白血球正常值的范围为4000-10000）。这位居民又到一家大医院就诊，结果一查是9000多。最后，我们不仅赔偿了这位居民的医药费，还淘汰了原来的检测设备，花了13万多元重新配置了一台德国进口的检测设备。此后，从2001年到2006年，中心每年都会投入80万元到100万元用于设备提档升级。
根据北京市社区卫生服务示范区的一个调查结果，北京市居民对本社区卫生服务机构的知晓率只有56.9%。目前北京市18个区县共有社区医院2600余家，而在2006年12月之前，社区医院日均门急诊总量只占全市的6.7%。
调查显示，目前在大医院就诊的患者中70%是患有多发病、常见病，这些问题是可以在社区解决的。怎样将这部分患者吸引到社区卫生服务范围中来，既需要政府的进一步支持，也需要社区卫生机构自身的努力，可以说，发展社区医院，任重道远。
链接：
中国对社区医院的定位
社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，包括健康教育、传染病、慢性病防治、计划免疫、妇幼保健、老年保健、康复、计划生育技术指导等，具有明显的公益性质，不以营利为目的。社区公共卫生服务由政府财政提供资金，免费向居民提供。社区卫生服务机构承担的基本医疗服务主要是“小病”和诊断明确的慢性病。
目前，全国已经建成5000家社区卫生服务中心、18万个社区卫生服务站。
